Na dat je opgeroepen bent voor de operatie krijg je een afspraak met de anesthesioloog voor de preoperatieve screening. Hier worden de laatste puntjes op de i gezet voor de operatie. Ter aanvulling moest ik nog een preoperatieve vragenlijst invullen.
Binnenkort wordt u geopereerd. Om veilig anesthesie te kunnen geven is het belangrijk dat wij inzicht krijgen in de huidige gezondheidstoestand van u.
Het is belangrijk dat de vragenlijst zorgvuldig en volledig wordt ingevuld. Heeft u deze vragenlijst voor een vorige ingreep ingevuld, dan zullen deze antwoorden opnieuw worden getoond. Deze antwoorden kunnen indien gewenst aangepast worden.
* Geeft u toestemming om medische informatie op te vragen bij uw huisart of een behandelaar in een ander ziekenhuis?
* Beroep/werkzaamheden
* Bent u ergens allergisch of overgevoelig voor?
* Allergieën voor:
– Contrastmiddel
– Jodium
– Pleisters
– Latex
– Medicatie
– Kiwi
– Banaan
– Avocado
– Noten
– Pinda
– Soja
– Pollen en grassoorten
– Huisstofmijt
– Niet bekend
– Overig
* Gebruikt u medicijnen?
* Zijn er familieleden die in het verleden problemen tijdens of na een narcose/verdoving hebben gehad?
* Wordt u nu of bent u in het verleden behandeld door een arts voor andere klachten dan de klachten waar u nu voor komt?
* Voor welke klachten of ziekte(s) bent u onder behandeling?
* Door welke arts(en)?
* Bij welke andere specialist bent u onder behandeling?
* Bent u eerder geopereerd?
* Waaraan en wanneer?
* Heeft u in het verleden problemen ervaren bij een vorm van verdoving?
* Heeft u last van reisziekte of wagenziekte?
* Indien van toepassing: bent u momenteel zwanger?
* Geeft u borstvoeding?
* Heeft u ooit een bloedtransfusie gehad of zijn er irregulaire antistoffen in uw bloed aangetoond?
* Heeft u bezwaar tegen een bloedtransfusie als dat noodzakelijk is?
* Roken
– Nooit
– Gestopt
– Passief
– Ja
* Rookt(e) sinds (jaartal)
* Soort tabak
– sigaretten
– sigaren
– shag
– pijp
– Anders, namelijk:
* Aantal sigaretten per dag
* Opmerkingen roken
* Alcohol
– Nee
– Gestopt
– Ja
* Soort alcohol
– Bier
– Wijn
– Vermouth / Port / Sherry
– Likeur
– Gedestilleerd
– Anders, namelijk
* Hoeveelheid alcohol
– minder dan 2 eenheden per dag
– tussen 2 en 6 eenheden per dag
– meer dan 6 eenheden per dag
– anders, namelijk
* Opmerkingen alcohol;
* Drugs
– Nee
– Gestopt
– Ja
* Geen aan waartoe u maximaal in staat was voordat de aandoening optrad waarvoor u nu geopereerd wordt
* Heeft u last van kortademigheid bij inspanning? Geen aan in welke mate
* Is er bij u ooit een te hoge bloeddruk vastgesteld?
* Heeft u pijn op de borst bij inspanning
* Heeft u het benauwd als u plat ligt
* Heeft u ’s nachts dikke enkels of houdt u vocht vast in uw enkels
* Heeft u een aandoening aan uw bloedvaten?
* Zijn er ooit hartklachten, een hartgeruis of een andere afwijking van uw hart opgemerkt?
* Heeft u ooit een hartaanval/infacrt gehad?
* Bent u aan uw hart gedotterd?
* Heeft u een afwijking aan uw hartkleppen
* Heeft u last van hartkloppingen
* Heeft u een pacemaker
* Heeft u een ICD
* Heeft u de afgelopen 6 weken longklachten (langdurig hoesten, piepen of slijm ophoesten) of een longontsteking gehad?
* Heeft u astma, emfyseem, COPD of chronische bronchitis?
* Heeft u last van slaap apneu (Obstructieve Slaap Apneu Syndroom (OSAS))?
* Gebruikt u hiervoor een hulpapparaat?
* Welk apparaat?
* Heeft u een nierziekte?
* Heeft u overige maagklachten (maagzuur/zuurbranden?)
* Heeft u last van geelzucht of een leverziekte
* Heeft u maag/slokdarm problemen?
* Heeft u last van terugloop van voeding bij platliggen?
* Heeft u suikerziekte (diabetes mellitus)?
* Heeft u een aandoening aan uw schildklier?
* Heeft u een hersenbloeding, herseninfarct of een TIA gehad?
* Word uw geheugen duidelijk minder?
* Heeft u epilepsie?
* Heeft u Multiple Sclerose (MS) of een andere hersen- of zenuwaandoening?
* Heeft u een spierziekte?
* Heeft u ruggenmergletsel?
* Heeft u een aandoening aan uw nek, rug of gewrichten?
* Heeft u een psychische aandoening?
* Bent u weleens verward geweest na een operatie, tijdens ziekenhuisopname of tijdens ziekte thuis?
* Heeft u ooit problemen gehad met de bloedstolling (bijvb. nabloeden uit kleine wondjes, tandvlees- of neusbloedingen)?
* Heeft u een stollingsziekte (bijvb. hemofilie of de ziekte Von Willebrand)?
* Heeft u wel eens een trombosebeen of longembolie gehad?
* Heeft u een besmettelijke ziekte?
* Heeft u nog andere niet gevraagde ziekte(s) of aandoeningen?
* Heeft u recent een vaccinatie gehad of staat er een gepland?
* Lengte (in cm)
* Gewicht (in kg)
* Heeft u een tongpiercing?
* Geef aan wat op het gebit van toepassing is
– Geen problemen
– Kronen
– Protheses
– Loszittende tanden
– Afgebroken tanden
– Brug
– Kunstgebit
– Jackets
– Stifttanden
– Draad achter tanden
– Beugel
– Retrognatie
– Micrognatie
– Slecht gesaneerd gebit
– Missende tanden
Welk van de volgende hulpmiddelen gebruikt u?
– Bril
– Lenzen
– Hoortoestel
– Geen
* Is er aanvullende informatie die van belang is voor de anesthesie?
* Bezit u verklaringen die van belang zijn voor uw medische behandeling?
Bron: Maasstad Ziekenhuis
Veel liefs, Renske 