Afwijzing Machtigingsaanvraag

Beste mevrouw,

Op 6 februari 2025 ontvingen wij een machtigingsaanvraag. De aanvraag is voor ZA/039016 dermolipectomie bovenarmen.

Helaas kunnen wij uw aanvraag niet goedkeuren
U krijgt de zorg die u heeft aangevraagd niet vergoed. We begrijpen dat dit niet de uitkomst is waarop u hoopte. In deze brief leest u waarom u geen vergoeding krijgt.

Wanneer krijgt u een machtiging?
U krijgt een machtiging voor een dermolipectomie als er sprake is van:
l Een BMI van 30 of minder (35 of minder na bariatrische chirurgie) en
l Een stabiel gewicht gedurende tenminste 12 maanden en
l Een verminking en/of een aantoonbare lichamelijke functiestoornis

Hieronder leggen wij uit wat wij bedoelen met verminking en een aantoonbare lichamelijke functiestoornis.

Wat is verminking?
Er is sprake van verminking bij een ernstige misvorming van een lichaamsdeel die aangeboren is of het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.

Wat is een aantoonbare lichamelijke functiestoornis?
Een aantoonbare lichamelijke functiestoornis is een ernstige, objectief aantoonbare, lichamelijke beperking, die de activiteiten van het dagelijks leven duidelijk beïnvloedt.

Er is doorgaans geen vergoeding mogelijk bij:
l Forse bovenbenen, met eventueel kapot schuren van de benen. Het kapot schuren van de huid is in het algemeen te voorkomen door het dragen van broeken.
l Algehele adipositas: afvallen is meer doelmatig.
l Correctie om zuiver cosmetische redenen.

Deze voorwaarden zijn terug te vinden in de landelijke “VAV Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard”.

Waarom krijgt u geen machtiging?
Uit de informatie blijkt dat u niet aan bovenstaande vergoedingsvoorwaarden van verminking en/of aantoonbare lichamelijke functiestoornis voldoet. U krijgt de kosten van de aangevraagde zorg daarom niet vergoed. We hebben uw zorgverlener dit ook laten weten.

Wie beoordeelt wat?
Wij benadrukken dat uw zorgverlener beoordeelt of u in aanmerking komt voor een behandeling (medische indicatie). Als uw zorgverzekeraar beoordelen wij alleen of u in aanmerking komt voor vergoeding van deze behandeling (vergoedingsindicatie). Wij toetsen hierbij alleen aan de verzekeringsvoorwaarden en de bijbehorende VAV Werkwijzer. Uw medische situatie kan leiden tot een medische indicatie van een behandeling, maar vormt op zichzelf geen vergoedingsindicatie. Hopelijk hebben wij duidelijk uit kunnen leggen waarom u de zorg niet vergoed krijgt.

Niet eens met onze beslissing? Laat het ons weten
Bent u het niet eens met onze beslissing? Of heeft u hier vragen over? Dan kunt u ons bellen op het telefoonnummer bovenaan deze brief. Onze medewerkers helpen u graag. Blijft u het oneens? Dan kunt u ons om een heroverweging vragen. Op vgz.nl/klacht leest u hoe. Houd er rekening mee dat een aanvraag zonder nieuwe informatie van uw zorgverlener in bijna alle gevallen afgewezen blijft.